Tüp Bebek Başvuru Formu

Adı Soyadı
Kadın Yaşı
Kaç yıldır istediğiniz halde
gebe kalamıyorsunuz?
Adetleriniz düzenli mi?
Akraba evliliği var mı?
Neden gebelik oluşmuyor?
Daha önce gebeliğiniz var mı?
Varsa nasıl sonlandı?
Hiç düşük yaptınız mı?
Göğüslerinizden sıkmadan sıvı geliyor mu?
Aşırı kıllanma probleminiz var mı?
Kadının Boyu (cm)
Kadının Kilosu (kg)
Kadın hastalıkları ile ilgili
bir ameliyat geçirdiniz mi?
Cevabınız evet ise detay belirtiniz
Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı
ve sonuçları nelerdir?
Erkeğin sperm inceleme sonucu nedir?
Hangi tedaviler uygulandı?
Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulaması
yapıldı mı?
Cevabınız evet ise detay belirtiniz
Öğrenmek istediğiniz soruları ayrıntılı yazınız
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-Posta
Metin doğrulama

cforms contact form by delicious:days